Podnositelj zahtjeva:

Prostor za urudžbeni štambilj

Ime i prezime/naziv pravne osobe:

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Adresa: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

OIB:

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Telefon / mobitel :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Samobor, dana  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

R E P U B L I K A	H R V A T S K A ZAGREBAČKA ŽUPANIJA
GRAD SAMOBOR
Upravni odjel za provođenje dokumenata prostornog uređenja i gradnju

PREDMET:	ZAHTJEV ZA IZDAVANJE RJEŠENJA O IZVEDENOM STANJU
za nezakonito izgrađenu zgradu  prema Zakon o postupanju s nezakonito izgrađenim zgradama („Narodne novine“ broj 86/12., 143/13., 65/17.)

Molim naslov da mi izda rješenje o izvedenom stanju za:	
Zgrada: _____________________________________________________________
Namjena:____________________________________________________________
Adresa zgrade (naselje, ulica, kućni broj): ___________________________________
Katastarska općina: ____________________________________  
Katastarska čestica: ____________________________________ 
                                                                                 
__________________________________ 
                                                                                 (potpis podnositelja zahtjeva/ punomoćnika,
								štambilj pravne osobe)

Zahtjev je potrebno taksirati sa 70,00 kn upravne pristojbe i  predati u pisarnici,
soba 2, Samobor, Trg kralja Tomislava 5
OBVEZNI PRILOZI ZA IZDAVANJE RJEŠENJA O IZVEDENOM STANJU:

1. ZAHTJEVNA ZGRADA (Zgrada veća od 400m2 bruto površine i zgrada za obavljanje isključivo poljoprivrednih djelatnosti čija je građevinska (bruto) površina veća od 1000 m² i zgrada javne namjene bez obzira na njezinu površinu):
1.	tri primjerka geodetske snimke izvedenog stanja nezakonito izgrađene zgrade koju je izradio i ovjerio ovlašteni inženjeru geodezije, odnosno kopije katastarskog plana ako je zgrada evidentirana na katastarskom planu,
2.	tri primjerka arhitektonske snimke izvedenog stanja nezakonito izgrađene zgrade koju je izradio ovlašteni arhitekt,
3.	izjavu ovlaštenog inženjera građevinarstva da nezakonito izgrađena zgrada ispunjava bitni zahtjev mehaničke otpornosti i stabilnosti prema propisima koji su važili u vrijeme kada je zgrada građena ili prema važećim propisima, ako se radi o završenoj zgradi, odnosno njezinom dijelu,
4.	samo za zgrade javne namjene: izjavu ovlaštenog arhitekta te ovlaštenih inženjera građevinarstva, elektrotehnike i strojarstva da nezakonito izgrađena zgrada ispunjava bitni zahtjev sigurnosti u korištenju i bitni zahtjev zaštite od požara prema propisima koji su važili u vrijeme kada je zgrada građena ili prema važećim propisima, ako se radi o završenoj zgradi, odnosno njezinom dijelu,
5.	IM obrazac za obračun vodnog doprinosa,

2. MANJE ZAHTJEVNA ZGRADA (Zgrada koja nije veća od 400m2 bruto površine i zgrada za obavljanje isključivo poljoprivrednih djelatnosti čija građevinska (bruto) površina nije veća od 1000 m²):
1.	tri primjerka geodetskog snimka odnosno kopije katastarskog plana ako je zgrada evidentirana na katastarskom planu,
2.	tri primjerka snimke izvedenog stanja nezakonito izgrađene zgrade koju je izradio ovlašteni arhitekt ili ovlašteni inženjer građevinarstva,
3.	IM obrazac za obračun vodnog doprinosa

3. JEDNOSTAVNA ZGRADA (Zgrada nije veća od 100m2 bruto površine i zgrada za obavljanje  isključivo poljoprivrednih djelatnosti čija građevinska (bruto) površina nije veća od 400 m²:
1.	tri primjerka geodetskog snimka odnosno kopije katastarskog plana ako je zgrada evidentirana na katastarskom planu,
2.	iskaz površina i obračunske veličine zgrade (građevinska (bruto) površina, broj etaža i visina zgrade (u metrima), te obračunske veličine zgrade prema posebnim propisima kojima se uređuje obračun komunalnog doprinosa i vodnog doprinosa koji je izradio ovlašteni arhitekt ili ovlašteni inženjer građevinarstva,
3.	foto dokumentacija (najmanje četiri fotografije u boji ili crno bijele koje prikazuju sva pročelja zgrade),
4.	Podatke za obračun naknade za zadržavanje zgrade u prostoru

4. POMOĆNA ZGRADA (nezakonito izgrađena pomoćna zgrada koja je u funkciji osnovne zgrade, koja ima jednu etažu I čija tlocrtna površina nije veća od 50 m²):
1.	tri primjerka kopije katastarskog plana,
2.	akt na temelju kojega je osnovna zgrada izgrađena ili drugi dokaz da je osnovna zgrada zakonito izgrađena,